33座城市，逾2000万参保人,创下首年参保人数之最的“沪惠保”…… 这是中国太保寿险开展城市定制型商业医疗保险的战绩。

近两年席卷全国的现象级保险“惠民保”，全称城市定制型商业医疗保险，已吸引约60家保险公司参与。截至目前，太保寿险在全国100多个项目中共计参与了33个，其中7个项目为首席承保人，在全国惠民保已覆盖的近9000万参保人群中，太保寿险覆盖2000余万参保人，占比接近四分之一。

作为横跨多城市承保的惠民保操盘手之一，太保寿险如何看待惠民保可持续问题？如何防范“赔穿”风险？近日举行的媒体沟通会上，太保寿险董事长潘艳红、太保寿险常务副总经理兼团政业务经营中心总经理王光剑以及相关负责人，围绕就惠民保多个热点和焦点问题进行了解答。

打通商保和社保“最后一公里”

焦点1:近一两年来，惠民保进入快速发展期，如何看待惠民保定位和发展现状，以及未来发展面临的挑战？

潘艳红：近两年来，惠民保出现爆发式增长。2020年，共有23个省份179个地市推出城市定制型医疗保险项目，累计超4000万人参保。2021年5月，银保监会发文对城市定制型医疗保险业务予以规范，惠民保在快速增长的同时得以更加有序规范发展。截至今年10月，共有58家保险机构在27个省参与了超过100个的城市定制型医疗保险项目，项目总参保人数超过7000万，保费超过80亿元。

惠民保高速增长的原因很多，与我国人口结构变化、医保基金现状以及新冠疫情带来的保障需求爆发式增长等都有密切关系。

2020年，国务院发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出了“促进多层次医疗保障体系发展”、“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”的要求，惠民保作为一种新业态的商业健康保险，符合国家关于健全多层次医疗保障体系的政策要求，是政商融合健康险的典型模式，也是完善医疗保障制度的重要探索。

多年来，中国太保寿险积极参与国家医疗保障三支柱体系建设，尤其是2019年以来，太保寿险以“一城一策”属地化定制策略积极推进城市定制型商业医疗保险项目在各地市落地实施，目前公司在全国已参与了33个项目，在全国惠民保已覆盖的近9000万参保人群中，太保寿险覆盖2000余万参保人，占比接近四分之一，而且我们参与的项目质量都不错，销售期结束的6个主承保项目参保率均在30%以上。

以上海项目为例，“沪惠保”参保人数累计超过739万人，创下城市定制型商业医疗保险首年参保人数之最，参保率达38.5%，成为了行业标杆性产品。沪惠保运行至今5个多月，总体非常平稳，超出预期。

通过惠民保打通商保和社保“最后一公里”，是完善我国多层次医疗体系的重要尝试和保险创新。在政策不断升温、市场多方努力协同加持的背景下，随着未来几年人口老龄化加剧、健康需求持续释放，这是一条值得持续探索的解决路径。

王光剑：近一两年，城市定制型商业医疗保险，也就常说的惠民保业务，发展非常快速。按阶段来看，先后经历了萌芽期（2015）、探索期（2016-2019）、爆发期（2020）及规范发展期（2021）四个阶段。

根据银保监会66号文件，惠民保的官方定义为“城市定制型商业医疗保险”，即惠民保的商业属性已明确。惠民保是基本医保的补充，是报销基本医保不报的部分，本身属于商业健康保险的重要组成部分。同时，惠民保同传统商业健康保险相比有“普惠”的特点。基于惠民保业务的定位，其保障基本医保参保人群中健康保障依然有风险保障缺口的人群。

未来几年，惠民保项目可持续运营也存在着诸多挑战。首先，产品设计及测算方面，由于大部分项目经营时间短（不超过3年）、经验数据不足，更需要政府指导下强化医疗保障领域数据赋能支持。其次，参保率是惠民保项目可持续推进的重要前提和关键要素。为实现这一目标，则需要充分发挥政府指导力量，结合商保公司庞大的业务员群体，建立线上、线下立体式宣推网络，全方位推动参保率提升。最后，市场方面，出现政府参与程度不一、一城多款落地的情况，直接影响了惠民保的“跑量”，有待医保局、银保监局和市场的多方努力，形成契约化与市场化的良性发展秩序。

目前沪惠保赔付率整体可控

焦点2:全国惠民保都出现赔付率上升，沪惠保最新情况如何，是否在预期内？如果未来全国惠民保赔付波动，老百姓能接受吗？预期管理怎么做？

政保业务部总经理刘杰：目前来看，沪惠保的赔付率总体可控，个别赔付较低的项目（如浙江惠民保项目）也在政府指导下进行保障责任调整，旨在探索“普惠”保障和商业运作之间的平衡。

随着项目赔付情况逐步明朗，次年产品设计可基于年度赔付情况重新测算，并在政府指导下调整产品责任或费率。在预期管理上会加强理赔案例、赔付情况、产品责任等正面宣传力度。

焦点3：赔付率是影响惠民保可持续性的重要因素，太保在风险防范和测算上有哪些举措？

产品开发部总经理陈福生：不同惠民保项目的赔付率，差异很大。导致理赔率高的原因可能有以下几点：

一是惠民保业务市场竞争激烈，产品迭代也愈发激进，前端不断放宽的投保门槛，增加社保外的保障责任，无疑增加了后端惠民保业务理赔率高的问题。二是逆选择风险较高，较多惠民保在销售地推时用的话术，如“年龄太大无法购买商业健康险的不要错过”、“有明确既往症，被商业健康险拒保无法购买商业健康险的可以买了”。高风险人群涌入，对惠民保的参保率要求高。

以太保寿险明星产品“沪惠保”为例。两个月赔了1.28亿元的消息引发广泛关注。从目前来看，沪惠保的赔付仍然符合预期，沪惠保赔付高，说明老百姓确实享受到了实惠，这也是惠民保的初衷，解决了一部分人群的真切的医疗问题。目前，公司正在与上海市医保局、上海银保监局沟通明年的沪惠保产品方案，保费、保障范围等方面调整还待进一步测算明确。

当然，赔付率过高也会影响保险公司的参与积极性。太保追求的是高质量的可持续发展。面对风险，我们主要有以下防范举措：

一是精准定价。有针对性地根据当地经济发展水平、政府信誉等开展内外部前置条件先行评估，与政府相关方沟通，采用当地既往医保数据测算定价，同步牵头政府、监管、共保体各方及分支机构和总公司各部门需要进行多次沟通、合议，以完成方案测算评估、调整、审批等内部风控要求，提前预判并规避高风险的发生。二是科技赋能。提升专业化、体系化、科技化支持下的核心运营能力，太保寿险将大数据应用在惠民保专业化建设方面取得快速发展，目前已经形成了“太惠保”品牌的城市定制型保险整体解决方案。

焦点4:防范惠民保赔付“穿底”风险，还要关注哪些关键指标？

政保业务部总经理刘杰：惠民保赔付率影响因素主要集中于两个方面，即保障责任和参保率。

随着项目赔付情况逐步明朗，产品设计还需要基于年度赔付情况重新测算，并在政府指导下调整产品责任。在项目持续发展中秉承稳健经营、长期发展的理念，探索“普惠”保障和商业利益之间的平衡，最终实现保司保本微利下的惠民利民。

产品的参保情况也至关重要。据不完全统计，现有的140多个项目中参保率超过20%的项目仅有12个，且主要集中于浙江、上海等地。为了维持惠民保产品的可持续经营，参保率不宜过低。

王光剑：比较理想和健康的参保率，首年要达到30%左右，后续努力保持增长，同时参保人群的结构也要保持一定的稳定性和合理性。

参保率是惠民保持续发展重要前提

焦点5：从太保寿险实践来看，惠民保的参保率情况主要跟哪些因素挂钩？政府的参与力度多少是合适的？

刘杰：参保率是惠民保项目可持续推进的重要前提和关键要素。为实现这一目标，需要充分发挥政府指导力量，结合商保公司的宣传推广能力，建立线上、线下立体式宣推网络，全方位推动参保率提升。如“沪惠保”创新性地推出了“公域+私域、线上+线下、激励相容、风险共担”的上海模式，全面调动各共保体成员的积极性，形成“沪惠保”宣传推广有机体。

具体到政府参与力度多少合适，要根据不同地方的特点分析。像上海这样的超大型城市，宜市场化运作为主，但是有些地方职工人数少，民众保险保障意识不足，互联网相对不发达，如果没有政府一定程度的指导、支持和介入，参保率很难提升，单靠商保公司，很难达到普惠初衷。不同地方，不同条件，适合的模式不同。

总体来说，惠民保业务需坚持“政府指导、行业监管、市场化运作”原则。虽然目前惠民保项目仍在摸索中前进，但在政府政策的支持下，相信未来保险行业将在国家多层次社会保障体系建设中担当更加重要的角色。

焦点6:从太保寿险的实践来看，如何提升参保率和续保率？

王光剑：截至2021年12月，太保参与了33个惠民保项目，覆盖12省级行政区。从过去2年多所经营的项目经验来看，通过对市场环境、业务模式和推动路径分析，要在坚持经营品质和实现保本微利的前提下，提什参保率和续保率，以下几方面很关键很重要：

一是数据赋能下的产品创新。增强对参保人需求端的吸引力，进一步加强政策衔接紧密性，形成基本医保“保基本”与商业健康保险“补充层”清晰界限的待遇目录范围，服务方面开展定制产品整合、政府支持筹资、跨产业药企合作服务等不同的业务模式。

以沪惠保为例，保障内容与上海市医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，中国太保寿险牵头“共保体”产品组运用保险精算和大数据分析技术，为沪上百姓定制普惠型商业健康保险产品，响应上海参保群众医保范围外的实际医疗保障需求。“沪惠保”的产品设计是在对上海市历史医疗数据准确分析基础上，结合自愿参保的特点，整体风险评估后确定的。

二是政商协作提升参保率。参保率是惠民保项目可持续推进的重要前提和关键要素。但从全国来看，惠民保产品的参保率差异很大，最低的不足1%，而最高达89%，普遍在1%-15%之间。惠民保项目的政府指导支持力度，共保模式等均对参保率起着关健性作用。充分发挥政府指导力量，结合商保公司强大的地推能力，和全媒体全渠道推广，可以有效提升项目参保率。

服务也非常重要。以“沪惠保”为例，太保寿险牵头共保体在上海市医保局和上海银保监局指导下，积极推出便民举措，建立“沪惠保”专属的服务模式。启用了专属服务热线电话，组建专属咨诉、理赔服务团队，搭建专属理赔系统，统一理赔规则、统一服务标准，启动诉赔联动等手段，结合智能化科技手段提高服务效率，全面提升了参保人的服务体验及满意度。

建议探索项目动态调整机制

焦点7:惠民保价格普遍不高，且突破了传统保险门槛，保险公司如何定价？

产品开发部总经理陈福生：惠民保科学的精准定价的确是对商保公司提出了很大的挑战，对商保公司运用保险精算和大数据分析技术并合理制定惠民保方案提出了更高要求。

惠民保产品设计之所以能突破传统保险的门槛设定，兼具不限年龄、不限健康状况、价格普惠等突出亮点，得益于在政府指导下强化医疗保障领域数据赋能，能够对参保人的历史医疗费用发生情况、增长率、既往症比例、疾病发生率等指标进行量化分析。同时，险企还应该以需求端发力，充分考虑产品测算的逆选择风险与赔付超预期风险，建立经验数据库及场景化不同生命周期、参保群体的开发设计能力。

建议政府部门协同商保公司共同探索合理制定正面清单、负面清单及项目动态调整机制，保费可按照周期性赔付率动态调整，保障项目长效运营。

三大路径推进惠民保高质量发展

焦点8:惠民保是创新事物，从太保寿险实践来看，在推动惠民保高质量发展方面有何建议？

王光剑：从全国各省的惠民保城市样本来看，由于惠民保项目经营时间普遍不长，参保与理赔的经验数据不足，且绝大部分城市因医保数据未能打通，产品设计偏差在所难免，这也是发展高质量“长期主义”的惠民保问题所在。从太保寿险的实践项目经验来看，我们建议有以下三方面：

一是推进市场与行政机制的数据赋能。部分政府在基本医保数据应用中提供必要的支持，引入险企发挥专业的精算技术和大数据分析能力，与当地医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，依托医保部门的数据赋能，属地化定制普惠型商业健康保险产品。同时，险企通过参与惠民保业务积累参保人理赔数据，用于产品设计定价与风险管控，提升商保专业经营能力，也有助于险企建立惠民保疾病知识库、风险模型、参保人健康管理能力体系建设。

二是提倡契约化与市场化结合的运作模式。坚持“政府指导、行业监管、市场化运作”原则。我国多层次医疗保障制度从保基本起步，尽管保障程度逐渐提高，但是目录外的高额医药费用负担仍重，据此，合理的赔付率也应当作为度量普惠性的关键指标。运营费用率上限是确保此类政策性医疗保险基金可持续的关键。

三是坚持政府指导下强化筹资部署。通过提高政府参与力度，进而提高参保覆盖面，是惠民保项目成功的决定性因素，建议政府、银保监、医保局提供强有力的宣传渠道，增强产品公信力。

如果脱离了政府特别是医保主管部门的深入指导，社会对惠民、利民、便民属性持有一定质疑，项目次年持续续保预期不容乐观。

鉴于惠民保业务规律和当前市场实践经验，通过建立风险共担机制的“共保体模式”，实现惠民保产品真正意义上的共保及风险平滑，从机制上保障项目的可持续运营及发展，最大程度保障参保人权益，这是可持续的机制保障。此外，政府持续指导支持、老百姓得实惠、商保保本微利等均是惠民保可持续发展的重要前提。

焦点9:惠民保有哪些现实难题待解决？有何建议？

王光剑：惠民保从产品设计理念、产品定价测算、投保理赔等服务全流程均需要依赖于数据的获取及应用。现在面临的问题是：（1）用于设计及测算的数据颗粒度低，常常为汇总数据，影响了产品责任的精准定位及精确测算；（2）用于投保理赔等服务全流程的数据往往涉及部门较多，很难统筹应用。

需解决的问题包括，提升产品设计中属地医疗数据精细化应用，以及数据安全下的共享机制待明确。

此外，长期以来，商业健康保险与医药行业的合作处于起步阶段，医药行业的资源还可以更充分有效利用，建立商保目录有助于商业健康险发展。依托惠民保业务，可实现险企药企有机融合，同时，随着医药技术的不断进步，新疗法、新药品也将不断面世，商保公司通过及时更新药品目录，保持其有效性和及时性，逐步提升国内“保险+医疗+医药”结合的生态圈中保险公司的参与度与话语权，也有助于商业健康险成本管控，能够更多的让利于民，药品服务的可及性也更高，建议医保局与银保监未来可采取更为紧密的配合，通过提供医保数据支持，协同推进商保目录的制定工作。